一项大规模真实世界研究显示，每6名慢性心衰患者中就有1名在初次诊断后18个月内发生心衰恶化；超过一半的慢性心衰患者会在恶化事件发生后1个月内再次住院。无论在门诊、急诊或者住院进行治疗，心衰恶化患者都有较高的死亡风险。在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC）上，国家心血管病中心、中医院心力衰竭中心张宇辉教授详细讲解了心衰恶化的临床管理。
心衰恶化的定义
早在s即有多篇文献提及“心衰恶化”（worseningheartfailure），主要是一些跟心衰恶化相关的临床病例报告，但迄今为止国内外指南和临床研究中对心衰恶化的定义仍未达成统一意见。
表1国内外指南共识对心衰恶化的定义
不同研究中对心衰恶化的定义不同，但主要包括三个方面的特征：①持续的心衰症状和体征；②心衰症状和体征加重；③是否需要进行强化治疗。部分患者需要急诊就诊或住院治疗。
年美国杜克大学心衰中心的两位学者提出了“门诊心衰恶化”定义：慢性心衰患者在经历一段临床稳定期后出现心衰症状和体征加重，需强化治疗，但无需紧急住院或急诊治疗。
既往心衰恶化定义为伴随住院治疗而出现心衰症状或体征恶化。年新发布的《心力衰竭通用定义和分类共识》将心衰恶化范围进一步扩大，纳入需要门诊治疗（如利尿剂）的患者，即使未住院治疗。
张宇辉教授强调，心衰恶化是心力衰竭发展过程中的一个阶段，而不是特定的某个人群。在心衰病程中，可能会反复出现恶化事件，而且频率越高患者走向临终状态的速度也会越快。无论定义如何，心衰恶化始终与预后不良相关。
图1心衰恶化事件与病情发展
引起心衰恶化的危险因素
ACC专家共识决策路径指出，对于心衰恶化患者需详细评估心脏疾病的原发病因以及可能引起心衰恶化的因素。
引起心衰恶化的常见影响因素包括：
心功能分级较差；
合并某些疾病，例如急性心肌缺血、贫血、甲亢或甲减、急性感染（上呼吸道感染、肺炎、尿路感染）；
诊断出其他急性心血管疾病，例如主动脉瓣疾病、心内膜炎、心肌心包炎；
未控制的高血压；
房颤和其他心律失常；
不依从药物治疗、钠或体液限制；
使用负性肌力作用的药物；
使用增加钠潴留的药物，例如非甾体类抗炎药、噻唑烷二酮类以及类固醇；
过量饮酒或滥用药物。
中国心力衰竭注册登记研究（China-HF）数据显示，心衰恶化的主要诱因是感染，其他诱因包括过劳/应激、心脏容量超负荷、急性心律失常、血压升高等。PINNACLE-HF研究提示，发生心衰恶化的患者心功能分级更差并且射血分数更低。
心衰恶化的管理
张宇辉教授介绍了心衰恶化的评估方法，包括容量负荷和血液动力学两个方面，从而识别心衰恶化患者。
年JAMACardiol发表的一篇文献中提出了心衰恶化临床管理概念模型。对于心衰恶化患者，需要考虑多种临床和非临床因素决定患者需要进行门诊治疗还是住院或急诊治疗。门诊治疗包括：（1）短期静脉输注利尿剂；（2）增加口服利尿剂/血管扩张药的剂量。住院或急诊治疗包括：（1）静脉注射利尿剂和血管扩张药；（2）增加口服利尿剂/血管扩张药的剂量；（3）正压通气；（4）开始使用正性肌力药物；（5）超滤；（6）机械循环支持。
ACC专家共识决策路径提出的心衰恶化（或未改善）患者的管理方法包括：（3）使用静脉利尿剂的同时加用静脉正性肌力药物或血管收缩药；（4）使用机械辅助装置；（5）考虑心脏移植；（6）重新评估合并症和其他诊断；（7）寻求额外的专业知识，如高级心力衰竭支持、姑息治疗等。
国内外心衰指南认为，心衰恶化的治疗主要是优化原有的治疗方案。
中国心衰指南建议，慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗方案，包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂，可根据病情适当调整用量。
ESC心衰指南建议，对于接受ACEI/ARNI、β受体阻滞剂和MRA治疗的NYHAII-IV级患者，若仍出现心衰恶化，可使用维利西呱以降低心血管死亡或心衰住院风险。
进展性心力衰竭的治疗
1.血流动力学治疗
在利尿剂使用方面，可参考《ESC立场声明：利尿剂在充血性心力衰竭中的应用》进行处理。对于利尿剂治疗无反应的难治性容量超负荷，可考虑超滤治疗。
正性肌力药物的使用可参考《专家共识：应用正性肌力药物治疗急性和晚期心力衰竭的实用方法》提出的使用流程：（i）确定合适的患者；（ii）选择合适的药物；（iii）选择适当的停药时间。正性肌力药物使用时间宜短不宜长。
图2正性肌力药物的使用流程
2.机械循环支持
特定的临时循环支持（TCS）设备或策略可用于右心衰竭为主的患者，如大面积肺动脉栓塞、LVAD植入期间的右室支持、心脏移植后右室衰竭、急性右室梗死或急性失代偿性肺动脉高压。
欧洲心衰指南对进展期心衰患者进行长期机械循环支持治疗的推荐级别为IIa。
此外，对于药物或器械治疗无效且没有移植绝对禁忌证的进展期心衰患者，推荐进行心脏移植。