近年，因突发心梗骤然离世的事件频发，且逐渐呈现年轻化趋势。
在重疾险中，和部分疾病确诊即赔不同，急性心肌梗塞的理赔需要满足一定条件。理赔时，常出现患有急性心梗的被保险人因不符合部分理赔条件被拒赔的情形。
今天，慧培哥就给大家分享一起相关案例。
01
案件概览
保险险种：重疾险
出险原因：急性心肌梗塞
拒赔理由：肌钙蛋白未达标
争议金额：10万
02
案件详情
汪先生（化名）今年50多岁，家人称其平素体健，每年体检无明显异常。
今年初的一天，汪先生锻炼身体时突觉腰背部放射性疼痛，后出现呕吐和呼吸困难，并逐渐陷入昏迷。旁人发现汪先生的异常后，立即拨打医院。
经检查，汪先生被确诊为急性心肌梗塞。
（图为被保险人急诊病历，图源当事人）
汪先生病情危急，急诊科立即对其进行了抢救。然而遗憾的是，汪先生未被抢救过来，其家人悲痛万分。
（图为被保险人死亡证明书，图源当事人）
汪先生所在的公司为员工购有重疾险，保额10万，其中包含急性心肌梗塞保障。
（图为被保险人保单，图源当事人）
看到汪先生病历上“急性心肌梗塞”的诊断，汪先生的家人申请了理赔。没想到却被保险公司拒赔，理由是汪先生就诊的疾病未达协议约定的“急性心肌梗塞”重大疾病给付标准。
（图为理赔通知书，图源当事人）
经询问，保险公司告知汪先生的家人，急性心肌梗塞的理赔还需符合至少3项条件，而汪先生虽符合第1、2条理赔条件，但其心肌酶及肌钙蛋白未有诊断意义的升高，且已经身故，所以无法满足3、4条理赔条件中的任意一条。
（图为保单截图，图源当事人）
汪先生的家人这才了解到急性心肌梗塞的理赔条件中，有一条是“心肌酶和肌钙蛋白未有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化”。他们认为，没有医学背景的人很难看懂这些条款，而且什么叫“有诊断意义的升高“，什么又叫“动态性变化”，条款中并没有约定。
（图为被保险人急诊病历，图源当事人）
而且，汪先生从入院抢救到离世不足1小时，有些指标的动态根本来不及追踪，且汪先生现已因急性心梗离世，还不够说明心梗的急性发作的严重和凶险程度吗？
汪医院，咨询指标问题，医生也根据实际情况，出具了情况说明。
（医院证明，图源当事人）
然而，保险公司在收到这份说明材料后，依然坚持拒赔结论。通过网络搜索，汪先生的家人找到了好慧赔。
03
理赔专家协助用户成功维权
好慧赔平台入驻理赔专家刘备，在了解了当事人情况后，认为：
客户的医学死亡证明上死亡原因明确为急性心梗；
心电图S-T段改变及胸痛表现均符合急性心梗表现及条款约定；
肌钙蛋白指标未达到并不是疾病严重程度没达到，恰恰是因为太过于严重才致使被保险人在抢救过程中身故。另外，医院也出具了相关证明材料可以证明结果存在误差。
综上，刘备认为保险公司的拒赔存在一定争议。在用户的委托下，刘备指导用户与保险公司进行了协商沟通。
但保险公司拒赔态度坚决，拒绝协商。因此，用户决定诉诸法律手段进行维权。
好慧赔协助用户对接了当地有丰富保险诉讼经验的律师，在刘备的指导与律师的代理诉讼下，用户与保险公司达成了庭前调解。
保险公司最终同意赔付汪先生家人90%的理赔金，即9万元。从用户委托，到理赔款到账，共计2个月左右时间。
（图为民事调解书，图源当事人）
04
慧培哥总结
近期广州市法院发布的保险纠纷十大典型案例中就有一起关于“急性心梗”的理赔诉讼案例：
基本案情：
年4月，江某在保险公司购买了一份重大疾病保险，保险有效期一年。
6月6日，江某被家人发现意识不清，医院后经抢救无效死亡。医院出具的《门诊诊断证明书》载明诊断结果为“急性心肌梗死；呼吸心跳骤停”。江某家属向保险公司申请理赔，保险公司审核后拒赔，理由为江某因呼吸心跳骤停出险，无“心梗”的明确诊断，且无心电图支持，未达到保险合同载明的重疾赔付标准。
法院认为：保险公司不得仅以未达到“须满足下列至少三项条件”的要求为由主张不符合重疾险理赔标准。
通过此案例，以案说法，帮助大众准确理解保险法律制度，以保护保险消费者合法权益，维护公平、公正的市场环境。也提醒广大消费者，在遇到理赔纠纷时不应轻易放弃自己的合法权益。
最后，慧培哥也想提醒大家：
无论您是否购买了保险，如突然出现后背疼痛或持续胃痛、牙痛不能缓解等症状，一定要引起警惕，医院胸痛中心就诊。
急性心梗患者的*金救治时间为发病后的6小时内，如延误就医，会导致心肌出现坏死，即使闭塞血管被开通，后续出现心衰、心律失常、心源性休克等并发症的几率也较大，严重时危及生命。
#急性心肌梗死#