绝大多数心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生完全性或不完全性闭塞所致。心肌梗死发生后，除了出现临床症状及心肌坏死标志物升高外，心电图可出现特征性改变。以心电图为依据，可以判断心肌梗死的发生、部位、程度及时期，推测有病变的冠状动脉分支，为临床观察病情和判断预后提供重要依据。
基本图形
冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移心电图上可先后出现缺血、损伤、坏死3种类型的图形：
“缺血型”改变
冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血性T波改变。通常最早出现在心内膜下肌层，使对向缺血区的导联出现高而直立的T波，若缺血发生在心外膜下肌层，则面向缺血区的导联出现T波倒置。缺血使心肌复极时间延长，引起QT间期延长。
“损伤型”改变
随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。
“坏死型”改变
进一步的缺血导致细胞变性坏死，坏死的心肌细胞丧失电活动，该部位心肌不再产生心电向量，而正常健康的心肌细胞仍照常除极，致使产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生于室间隔或左心室壁心肌，往往引起起始0.03s除极向量背离坏死区，所以“坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常的Q波（时限≥0.03s,振幅≥1/4R）或呈QS波。一般认为：梗死的心肌直径＞20~30mm或厚度＞5mm才可产生病理性Q波。
临床上，当冠状动脉某一分支发生闭塞，则受损伤部位的心肌发生坏死，直接置于坏死区的电极记录到异常Q波或QS波；靠近坏死区周围受损心肌呈损伤型改变，记录到ST段抬高；而外围受损较轻的心肌呈缺血型改变，记录到T波倒置。若上述3种改变同时存在，则急性心肌梗死的诊断基本确立。
心电图演变及分期
急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和发病时间可将心肌梗死分为超急性期、急性期、近期（亚急性期）及陈旧期（愈合期）。
超急性期
（超级性损伤期；发病6h以内）
急性心肌梗死发病数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，后出现ST段上斜型或弓背向上型抬高，与直立T波相连。由于急性损伤性阻滞，可见QRS振幅增高，并轻度增宽但未出现异常Q波。
急性期
（梗死后数小时或数日，可持续数周）
ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置并逐渐加深。坏死型Q波，损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置在此期间可同时并存。
近期
（梗死后数周至数月）
此期以坏死及缺血图形为主要特征，抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。
陈旧期
（急性心肌梗死数月之后）
ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。
近年来，由于治疗技术的进步，使整个病程缩短，且可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现上述典型的心电图演变过程。
心电图对心肌梗死的定位诊断
心电图对心肌梗死部位的诊断一般是以坏死型Q波出现于哪些导联为依据:
①下壁心肌梗死:坏死型Q波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联右冠状动脉或左回旋支；
②前间壁心肌梗死:坏死型Q波出现在V1、V2(V3)导联左前降支；
③前壁心肌梗死:坏死型Q波出现在V3~V5导联左前降支；
④广泛前壁心肌梗死:坏死型Q波出现在V1~V5(V6、Ⅰ、aVL)导联左前降支；
⑤侧壁心肌梗死:坏死型Q波出现在Ⅰ、aVL、V5、V6导联左前降支或左回旋支；
⑥正后壁心肌梗死:坏死型Q波出现在V7~V9导联左回旋支或右冠状动脉；
⑦右室心肌梗死:坏死型Q波出现在(V1)V3R~V6R导联右冠状动脉。
心肌梗死的鉴别诊断
ST段抬高除了见于急性心肌梗死外，还可见于变异型心绞痛、急性心包炎、急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心肌炎、高血钾、早期复极等，可根据病史、是否伴有异常Q波及典型ST-T演变过程予以鉴别。
异常Q波的出现不一定都提示心肌梗死，例如出现感染、心血管意外时，可出现短暂QS波或Q波，但缺乏典型演变过程，很快可以恢复正常。顺钟向转位、左心室肥厚及左束支阻滞时V1、V2导联可出现QS波，但并非前间壁心肌梗死。预激综合征心电图在某些导联上可出现“Q”或“QS”波，右心室肥厚、心肌病、心肌炎等也可出现异常Q波，结合患者病史和临床资料一般不难鉴别。