文｜三联生活周刊
年12月11日，国务院应对新型冠状病*肺炎疫情联防联控机制综合组发布一则通知，通知提到，12月底前，乡镇卫生院要开设24小时运行的发热门诊。这之后，全国乡镇卫生院和村卫生室陆续开放。对绝大多数基层医生来说，这是他们第一次直面新冠。
突然“放开”
年12月25日早上六点，天还没亮，村医韩联丰就到了自己的卫生室。他打开接诊室的灯和空调，调到最高的30度，暖风一阵阵吹进60多平方、被分成四个医疗区域的卫生室里。他不敢脱下身上的短棉服，今年入冬以来，他所在的河北省邯郸市广平县某乡镇，暖气供应就时断时续，有时整天整夜都不供暖。此时室外温度在零下，他戴上眼镜，坐在方桌前看资料，也暖和不到哪儿去。当村医20年来，韩联丰知道村里老人起得早，他也尽量在六点前到卫生室。
天刚亮，就陆陆续续有人到卫生室打针、拿药。上午十一点多，一位独行的84岁老婆婆佝偻着背，颤巍巍走进来要打退热针。跟面对所有患者一样，韩联丰戴着n95口罩、一副橡皮胶手套，给老婆婆测体温——低烧，再做个抗原检测。老婆婆第一次做抗原，棉签捅入鼻孔后，她的右眼角渗出眼泪。得出阳性结果后，韩联丰又测了她的血压、心率，询问身体感受。确认体征无大碍，他在注射液里加了一支抗病*成分药物，液体几乎充满了一整个针筒，缓缓注射进老人的身体。
韩联丰村卫生室外设的简易房间，过去三年，一旦有病人发热，要先在观察室隔离。（作者供图）
六个多小时里，韩联丰接诊了20人左右，12岁到84岁的都有，其中中老年人最多，症状都与发热、感冒有关。除了一部分几天前来卫生室做过抗原的村民，以及拒绝做抗原的村民，其余大约10位发热患者全部是阳性。韩联丰叮嘱阳性患者尽量居家，不要过分害怕病*，有问题随时联系。一上午，他很少有时间坐下，累了就弯一下小腿，在等抗原结果的缝隙，去室外抽一支烟。
就在几天前，韩联丰接诊时还匀不出“抽烟的时间”。他告诉本刊记者，12月14号到21号是卫生室就诊人数最多的时候。“最忙的一天，只是打针，就接近人，输液也有20多人。门诊数量是疫情之前的五倍多。”小小的诊疗室、观察室坐满了人，抗原检测结果中，“十个有八个都是阳，我没在晚上12点前睡过觉。”
这样的忙碌，与他12月11号收到的一则通知有关。这一天，国务院应对新型冠状病*肺炎疫情联防联控机制综合组发布了一则通知，内容是关于农村地区如何应对新冠肺炎。通知中提到，12月底前，乡镇卫生院要开设24小时运行的发热门诊。“乡镇卫生院为村卫生室配送中药和抗原检测试剂盒，加强对乡村医生的培训，提高乡村医生为新冠肺炎重症高风险人员提供抗原检测指导、居家健康监测、药物对症治疗的能力。”韩联丰也很快接到村委、镇卫生院的通知，开始接诊所有发热病人，不论是否感染新冠。
在韩联丰口中，这叫“放开了”。他觉得有点“突然”，因为在此之前，新冠还是一种村医没有接触权限的疾病。他们和疫病最直接相关的工作就是为辖区村民做核酸，或者支援其他地方做核酸。韩联丰和新冠最近的一次接触，就是一个月前，他们村检测出阳性病人，韩联丰被划为密切接触者，拉去广平县城隔离了一周。当时正是阳性病例数快速上涨的时期，乡镇每天的全员核酸检测中，都有核酸出现混管异常，不少村子处于“静默”状态。但在“放开”之前，韩联丰从没直接接触过确定的阳性患者，更别提接诊。
而在“放开”后第三天，到韩联丰卫生室的阳性发热病人就超出了50人，第四天直到21号，都是接诊高峰期，“我没想到病*在农村会传染这么快，根本反应不过来。”韩联丰对本刊记者说，他一开始还穿一身白色防护服、戴上面罩接诊，两三天后，病人越来越多，他觉得全身防护干活不利索，干脆把防护服和面罩脱掉，真正直面患者。
实际上，比村卫生室更早几天“放开”的，是镇卫生院。韩联丰所在镇卫生院院长牛泰告诉本刊记者，他在12月9号前后，去广平县参加了国家卫健委的电视电话会议。会议上要求下辖七个镇的卫生院重新开设发热门诊，不得拒诊。第二天，镇卫生院就有一位工作人员发烧、检测出阳性，居家隔离。很快，卫生院其他工作人员也陆续感染。12月12日，牛泰记得很清楚，“卫生院四名医生只剩我自己没倒下，三名护士也只剩下一位。那天有百十来个发热病人，围着我的桌子等着打针、拿药。”
但要求“放开”的力度还在加大。12月16日，国务院联防联控机制综合组发布《加强农村地区新冠肺炎疫情防控和健康服务工作方案》，提出乡镇卫生院发热诊室要“应设尽设”“应开尽开”，加强发热、止咳、解痛类药品储备，适应农村居民用药需求，村卫生室要做好开药和随诊服务。
《我不是药神》剧照
“应开尽开”后，基层医疗机构（指社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室）承担了绝大多数乡村阳性患者的诊治工作。根据国家卫健委数据，截至年底，全国共有基层医疗卫生机构97.7万个，其中乡镇卫生院近3.5万个，村卫生室59.9万个。牛泰所在的乡镇，就是3.5万数据中的一个。该镇户籍人口3万多，65岁以上的老人大约个。
“放开后，村医起到了分级诊疗的最大作用。”牛泰说，村里老人习惯了头疼、发热就在村上看，“开点药，10多块钱就能治好，如果到县城去，检查和输液，至少要一百多，村卫生室和乡镇卫生院能减轻村民更多负担。”但这一次，面对快速涌来的患者，基层医生很快发现一个问题——没药了。
缺药
12月23日下午，牛泰的办公室里，时不时有老人进来，从兜里掏出空空的药盒子，放在桌上，指定拿某种药物。
“没有”牛泰看了眼，是感冒药。“现在有别的牌子的感冒药，你要不要？”老人点了点头。
“这已经是比较好的情况了。”牛泰告诉本刊记者，就在一周多前，卫生院连感冒药也没有，只有注射类药物。“刚放开就有人囤药，拿药都是三、四盒，我们不知道后续那么多病人，头两天就把药卖完了。再去进货，什么药也进不到了。”牛泰说，卫生院进药只有一个途径，就是在*府医疗系统内招标成功的医药公司。缺药时，工作人员在一个国家级网络平台上填入药物信息，一两天后，医药公司就把药送到卫生院。
往常，卫生院每周二进药，最晚周五就到货。但这一次，平台“失效了”，牛泰很着急，给平台上几家医药公司打电话，回复都是“没有药。”“按照规定，我们不能跟平台之外的其他药商联系，这次特别被动。”
韩联丰的村卫生室，也是在同样的网络平台订货。过去，都是医药公司把药送到镇卫生院，村医再去取药。但这一次，韩联丰在“放开”后第三天卖光了库存的所有退热药——20盒布洛芬颗粒、片对乙酰氨基酚片。其中片退热药，还是年底，疫情之前的存货。
年12月21日，安徽淮南，寿县堰口镇江*村卫生室村医陈继武为发热患者分装退烧药片（图
人民视觉）
过去三年，因为针对疫情的药物管控，全国各地村卫生室、乡镇卫生院不准售卖四类药物：退热药、止咳药、抗生素、抗病*药物。而这四类药物与慢性病药，是基层医疗机构销售量里占比最大的两种。“老百姓最常见的就是感冒发烧、头疼脑热，还有慢性心脑血管疾病，我们村医也治不了更多病症。但是过去三年，不准卖四类药物，一旦有村民发热，就要坐上救护车，医院。”韩联丰说，疫情前，他的卫生室每天接诊4、50人，大多是感冒发烧。像布洛芬这样的退热药，他每月备货两次，每次最少7、80盒。疫情后，有时一天连10个病人都没有。他也不再从平台进四类药物。
转机发生在今年夏天，韩联丰所在乡镇的村卫生室允许接诊阴性发热病人了，前提是抗原和核酸结果均为阴性。“医院测核酸，结果出来后到我这登记，只要是阴性，我都能拿药。”他又恢复了退热药进货，但数量不多。进货量按接诊量估算。“每天看发热的病人最多一两个，有时一周也没一个，以布洛芬为例，我每月备货一次，每次10盒左右。”
突然“放开”后，韩联丰面临着从医二十年从没遇到过的问题——缺药。用完存货后，他再想去国家级网络平台上申请药物，发现打不开页面，登陆不上了。王若愚是邯郸市一家医药公司的员工，她告诉本刊记者，12月中旬前后，是医药公司最忙的时候，主要原因是产能不足。“制药员工，仓库的、物流的员工，几乎全阳了，个人里就两三个能上班，系统运作不起来。”
没药的日子里，韩联丰还剩下的医疗手段就是打针、输液。他以前尽量少给病人输液，一是价格贵，每瓶4、50元，打针或者口服药只要十多块。二是输液时间长，对老人来说有风险。但库存药在第三天消耗完后，他只能给饮食出现问题的老人输液、补充营养。
好在还有在基层医疗体系工作多年的人脉，韩联丰认识几个医药公司的熟人。12月14日，他联系上国家平台之外的两家医药公司，布洛芬颗粒价格直接翻了一倍多，从6元涨到13元。注射药物原本每支5元左右，涨到了15元。但“再贵也得买，不然老百姓吃不到药。我是小客户，每次只能拿几千块的药。有一次去县城，对方只有6盒布洛芬，你说要不要？不要就给别人了。”
病人激增那一周，韩联丰每天趁午饭时间，开车去县城拿药。回到卫生室后，把布洛芬拆开，袋装零售。一个病人两袋，每袋1.2元，只挣一毛钱。那几天有村民跟他抱怨价格贵，“我跟他们解释原因，而且如果去镇上私营的药房买，价格只会更贵。”他说自己唯一的“先见之明”，是意识到“放开”后，抗原检测将更加日常，便立刻从一个同学那买了50盒抗原，每盒25个，后续才有机会给患者免费测量。而在镇卫生院和邻近的其他村卫生室里，本刊记者看到，没有抗原供给病人检测，也没有病人主动问起抗原。“就当发烧来治。”一位村医说。
年12月21日，安徽淮南，寿县堰口镇江*村卫生室村医陈继武为出现发热、干咳、乏力、咽痛等新冠病*感染相关症状的村民进行抗原检测。（图
人民视觉）
缺人
年12月23日下午，牛泰告诉本刊记者，他觉得镇上发热病人的第一波高峰已经过去。一是因为就诊数量下降到每天4、50位，接近疫情前的正常数量。二是卫生院开始进到一些普通的感冒药，感染新冠员工也逐渐康复，可以上班了。他估算，自己卫生院服务的镇上两万多常住村民，在这第一波高峰里大概感染了70%左右。
办公室里，坐在牛泰对面的，是当天刚“复工”的员工小刘。她是今年刚毕业的医学专科生，通过三支一扶项目（支教、支农、支医、扶贫）到镇卫生院支医两年。她感染新冠第五天了，在工位上一直咳嗽，嗓子哑得说不清话。牛泰说，卫生院全体30名员工，有一半以上的人开始复工。此前最严重时，他找不到医护人员值夜班，就自己睡在办公室旁边的小房间里值班。他听说的更差的情况是，隔壁几个乡镇卫生院因医护人员感染，被迫关门停诊。
牛泰自己也感染了新冠，发烧一天，但症状较轻，没有休息。这次“放开”，除了缺药外，他再一次感觉到基层医疗机构“没有人”。
以他所在的镇卫生院为例，30名员工，除后勤、行*等岗位，只有4个医生、3个护士。护士负责打针、输液、照顾十几个住院病人，平日就忙不过来。12月12号那天，发热患者太多，牛泰只能自己上手给病人打针。另外，整个卫生院只有一名保洁，直到12月26日还没复工，卫生间里堆满纸巾。原本，镇卫生院旁边有个核酸亭子，“放开”后也提供核酸检测服务，但员工大量感染后，核酸亭也关了。为此，卫生院还遭到一个想做核酸的村民投诉。
《人间世》剧照
12月15日，国家卫健委宣布，要增加基层医疗卫生机构人力，医院派人支持基层，和招聘近五年来离退休人员等措施，来缓解基层应对疫情的压力。但在牛泰看来，这些措施很难落地。“医院也常年缺人，这次放开疫情管控，他们也大面积感染，根本帮不到我们。至于离退休人员，我知道的，医院，医院返聘走了。”
牛泰很赞同每年的三支一扶项目，“为基层输送了人才”。但两年支医时间结束后，很少有年轻人选择留在镇上。他计算过，自8年项目开始，镇卫生院里接触过将近30个毕业生，只有4个留下来当了医生，其中一位还是牛泰的亲属，经劝说后才留在卫生院。
“我们的待遇太低。”牛泰认为这是基层医疗机构留不住人才的主要原因。广平县以农业发展为主，年脱离贫困县，县城周边很少见到工厂。“几十年来，我们实行自收自支的模式，简单来说就是企业化运营。”牛泰说，基层医生收入来源主要有两个：第一，每年下乡做公共卫生服务的补助费。包括疫苗预防接种、儿童孕妇老年人健康管理、居民健康档案管理等14项内容；第二，医疗服务费用。包括药品补助费和出诊费。其中药品实行零差率销售，购入和售出价格一致，之后再根据销售总额，收到一定的补贴。但从年3月开始，牛泰所在的镇卫生院就没有再收到药品补贴费。卫生院只能在进药时欠款，“拆东墙补西墙”发员工工资。即便这样，到今年12月，镇卫生院已经拖欠员工工资六个月了。
财务上的捉襟见肘，走进牛泰所在的镇卫生院就能感受到。进卫生院的第一感觉是“冷”。这座四层高的建筑没有开暖气，只在医护人员办公室、住院病人房间开了空调。大厅和走廊里没有阳光，中午的温度还不如室外高。牛泰说，卫生院诊治的病人，还是以心脑血管等慢性疾病为主，妇产科也在十多年前被取消。但即便是老年人常见的慢性病，卫生院也只能简单拍x光片，最多住院观察。本刊记者看到，在三楼一间病房里，一位慢性病老人躺在病床上，床边立着一罐蓝色的氧气瓶，老人不断发出“唉、唉”的呻吟声。“没办法，我们连呼吸机也没有，老人只能靠吸氧缓解痛苦。”牛泰说。
韩联丰的卫生室也经受了人手的考验。根据年《中国卫生健康统计年鉴》数据，国内村卫生室的数量，较疫情之前的年减少了1.68万个。韩联丰所在村有2名村民，规模中等，有两个卫生室，算是条件比较好的。韩联丰庆幸自己还没出现新冠症状，能开门接诊。接诊人数高峰那几天，他69岁的父亲也去卫生室帮忙。
“父亲以前做了四十多年村医。这次看发热的村民太多，就到卫生室帮我给病人量体温、测抗原，我负责打针、输液和拿药。如果没他帮忙，我可能没有时间吃饭、去县城进药。”韩联丰说，父亲12月18号傍晚也开始发烧，烧了五天才退。“他原本就有点基础性疾病，我也内疚，要不是为了帮我，他可能会晚一点感染。”
韩联丰村卫生室内的一个房间。年12月中旬，这里坐满了发热前来看病的村民。（作者供图）
回归村医角色
12月25日中午十二点半，韩联丰终于能坐下来休息。他脱掉橡胶手套和白大褂，往座位后一仰，算是结束了上午的工作。
他今年44岁，个头不高，是附近几个村子少见的年轻村医。二十多年前，他在父亲影响下学医，“父亲是村子的赤脚医生，很受尊敬，村民身体的大小毛病都依靠他。”今年，他18岁的儿子刚入大学，也是医学专业。
韩联丰喜欢医生这个职业，熟悉的村民都信任他，治好病人也让他有成就感。尽管村医要24小时待命，也会遇到不少“意外”。说到这，他指了下自己有点浑浊的右眼，那是六年前一个雨夜，他去一户村民家看病的路上，手电筒没电后，滑倒摔伤的，所幸没影响视力。
从医20年来，这是韩联丰第一次遇到大流行病。3年的非典没有波及到河北农村，当时刚入行的他只是跟着卫生院老院长走家串户，宣传勤洗手、消*、保持个人卫生等基本知识，并没有感受到亲临“火线”的紧张。更早的流行病记忆，则来自父亲的讲述。那是上世纪80年代，改革开放之初，村内的疟疾大流行。“当时特别多发热病人，国家免费送药，我父亲年轻，就挨家挨户送药，也告诉大家注意卫生。”
和这些过往比起来，新冠病*是一个强大得多的对手。虽然之前多少了解过这个病*的特性，但新冠的传染速度之快，还是超出了韩联丰的预想。十来天里，病*像一个大浪打过村庄，村内大部分村民都有了症状，也直接导致了缺药、人手不足等紧张状况。但忙碌中的他，也感到一种久违的“踏实”，“终于能回到三年前的状态，专心看病了。”
韩联丰说，年疫情刚开始，每村就成立了小分队，队内一名村干部、一名村医。一开始是去路口值班，给过路村民测温，劝阻村民不要随意走动。核酸出现后，基层医疗工作者负责在辖区内采集核酸。“起先是一周两次，后来两天一次，今年开始，几乎是每天都要做。一旦出现阳性，整个镇又要重新做一遍。”根据广平县融媒体的消息，年4月29日,广平县南韩镇李庄村村医李志明,在为村民上门核酸九天后,由于极度疲劳去世。
“最忙最累就是今年11月。”韩联丰说，当时河北、北京各地阳性病例上涨，他每天早上五点多起床，来不及吃早饭，就到村委，穿上防护服采核酸，到中午十一点半脱掉衣服，才吃上第一顿饭。“天气冷了后，哈出的气体把面罩弄得雾蒙蒙，睁大了眼睛采核酸，忍不住掉泪。采完核酸，手指都是僵硬的。我后来想办法，在橡胶手套里加一个薄棉手套，也没什么作用，就是心理安慰。”韩联丰说到这里，似乎想到了什么，提高了语气。“更过分的，是我们做核酸没有任何补贴，我在网上看很多地方的村医都有核酸补贴，你能不能给呼吁呼吁？”
远征摄
现在，回归医生的角色后，韩联丰最担心的是村内的独居老人。“放开”后，他所在的村有4名老人去世，全部是有基础性疾病的空巢老人。“其中一个老人，昨天（12月24日）刚埋。”老人七十多岁，本身就有偏瘫，说不出话。一周前摔了一跤，躺在床上，老伴以为躺几天就能恢复，也不敢麻烦子女。直到一周后，儿子去看望老人，才发现父亲体征很弱。韩联丰接到老人儿子的电话，到老人家里检查——体温四十度，新冠阳性，血压高，呼吸阻力大，瞳孔对光反射不灵敏。所有都是重症的体现，他拨打，四十分钟后老人被医院，到医院一小时后就去世了。
类似的老人因新冠去世，韩联丰在其他村也听了不少，加起来有十几个。“原本老人在冬天最难熬，今年更难熬，暖气也供应不上。前几天我特别忙，没时间给老人一个个打电话，接下来的重点，就是联系村内老人，随访，及时发现重症。但前提还是要准备足够的药，如果能像我父亲当时面对疟疾那样，国家给村民免费发药就好了。”韩联丰说。
和牛泰的判断一致，韩联丰也觉得，放开后村庄遭遇的第一波感染高峰已经过去了，接下来，基层医生要面对的是春节前后的返乡潮。对此，牛泰比较乐观。他刚收到广平县卫生局送去的1盒连花清瘟颗粒、瓶布洛芬片，并负责把这些药物分给18个村的卫生室。“连花清瘟颗粒23.57一盒，跟过去的进货价一样。虽然不是免费，也比村医在外买涨价的药好一点。”有药在手里，医生们的心里就踏实很多。而且“在外地打工的村民基本也感染过了，回乡后问题应该不会很大。”
韩联丰则在利用这段高峰过后的平静期，抓紧时间学习，“没事我就看看书，看看手机，学习下网上一些专家讲的知识。”但如果下一个感染高峰来临，具体能做些什么，如果没有国家卫生系统的帮助，属于一个基层医生的手段手段也非常有限。韩联丰希望县里能尽快给村内老人安排接种第四针新冠疫苗，并趁着现在来卫生室的病人数量减少，每天中午去城里找药。这是他从上一波猝不及防的感染高峰里凭个人能力得到的经验：“尽量多准备些药。”
《中国医生》剧照
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