案例:年的9月4日王女士在a人寿保险公司买了一份重疾险，在去年的七月王女医院诊断为心脏瓣膜病变二尖瓣轻度狭窄，王女士回家翻出自己的保险书，发现在条款当中有关于风湿性心脏瓣膜病的赔偿，条件当中写道轻度心脏瓣膜病即可赔偿，于是王女士找到保险公司要求理赔，最终却被告知她这种情况不属于赔偿范围，王女士非常的气愤，心脏瓣膜病为什么不给我赔？那么在普通人的印象当中，心脏瓣膜病明明白白的在诊断上写的很清楚，那么为什么不给我赔，风湿性的心脏瓣膜病和普通的心脏瓣膜病他们之间又是什么样的关系？我们就来开始今天的内容。
首先我们来看一下关于风湿热导致的心脏瓣膜病的这样的一个条款，它是指经由专科医生根据已经修订的Jones诊断标准证实罹患急性的风湿热且因为风湿热所导致一个或以上最少轻度心脏瓣膜关闭不全（即反流部分达到20%或以上）或狭窄的心瓣损伤（即心脏瓣膜面积为正常值的30%或以下）有关诊断需由专科医生根据心瓣功能的定量检查证实。可以看到这个条款字数并不多，但是这些所有的字组合在一起我们就是一头雾水，不知道它说的到底是什么？
我们先来看一下到底什么是风湿热？风湿，所有的人应该都听过这个大名鼎鼎的疾病，风湿热实际上是风湿的全称，这两个病是同样的一组疾病，和它类似的还有一组叫做类风湿的疾病，他们的区别我们在后面的内容当中会提到。
首先我们来看一下到底什么是风湿热？风湿热的发生是这样子的，首先在我们的身体里面有这样的一个器官叫做扁桃体，尤其是小朋友扁桃体容易发炎，三天医院跑，这种情况相信大家都已经经历过了，但是你可能想不到的是就是这样的三天两头发炎的扁桃体才是引起风湿热的罪魁祸首。我们来看在我们的扁桃体发炎的过程当中有一个最重要的细菌链球菌，就像是一个项链一样，它是一串球穿在一起，然后这个链球菌趴在了我们的扁桃体上面引起了我们的扁桃体化脓发炎，如果这个链球菌被我们的身体或者被药物消灭干净了平平安安的没有事情就算是万幸，但是有一部分人因为这个链球菌在我们的身体里面兴风作浪发生了一件很可怕的事情。在我们的身体里面有这样的一个免疫战士就是我们身体的免疫系统，或者说白细胞，白血球，淋巴细胞这样的一个免疫系统，他就好像是我们的勇敢的小熊或者免疫卫士，它的作用本身应该是保护我们身体里面的重要的器官的让它免受细菌和病*的损害，我们看它永远是挡在我们重要器官的前面，不管来了什么样的坏东西，这个免疫系统都会啪啪啪把它清除干净，但是有一天链球菌感染了我们的身体，然后在链球菌诱导之下，我们的免疫系统免疫细胞发生了叛变，它不再去打这些细菌病*，还有我们身体自己衰老的细胞了，它反过来去攻击我们自己的身体里面的大脑，关节，还有我们的心脏，原先保卫我们的身体卫士突然叛变了，然后拼命地去攻击我们自己的心脏，就造成了风湿病，所以风湿病大家知道最经常出现的一些损伤包括风湿性的关节炎，我们的关节的肿胀，然后不能动，还有风湿性的心脏瓣膜病。
类风湿是什么？风湿病是由链球菌感染的引起的我们的免疫系统的叛变，而类风湿是找不到原因，我们的免疫系统就叛变了，就开始攻击我们的身体，他们所导致的症状是完全一样的，只不过一个是能够找到诱导我们免疫系统叛变的链球菌，而另外一个找不大这就是风湿热。至于说风湿热引起的心脏瓣膜病大家就很清楚了这个免疫卫士在掉过头来之后疯狂的攻击我们的心脏瓣膜，在这种情况下我们的心脏瓣膜受到损伤，前面的有一节内容当中讲到的细菌性心内膜炎它最终就造成了这样的伤害。
我们看风湿热的检查怎么来确诊？两种方法，第一种就是需要做B超来看我们的这个风湿热是不是已经导致了我们身体内的心脏瓣膜受到了损害，另外的一个就是我刚才说的风湿热的必要条件，必须要找到在身体内兴风作浪的链球菌才可以确诊，所以这两个加起来才可以成为我们这个项目的理赔的条件或者诊断的条件，那么赔付条件第一个我们看到了，要求必须是符合这个Jones诊断标准的这样的一个诊断，他的诊断标准就是两项的主要表现或者一项主要表现加这个两项的非主要的次要表现，主要表现都包括心包炎，为什么会出现心包炎？因为我们的免疫系统叛变了，这个原先的好多卫士现在在攻击我们的心包，还有就是关节炎，为什么会出现关节炎？因为他在攻击我们的关节，原先应该是保护我们的，舞蹈病，舞蹈病就是我们站在这儿之后不由自主的手舞足蹈，这是哪儿受到攻击了？这就是我们的大脑受到了攻击，本身是保护我们的卫士，现在我们看他已经变得非常的狰狞了，四处去损害我们的身体，还有就是环形的红斑和皮下结节，这都是我们的皮肤受到他的攻击的一个表现，链球菌我们看到了非常的坏，它居然可以诱使我们的免疫系统叛变，这件事情简直给我们造成了非常大的损伤。次要的表现就是发热，关节疼，以前得过风湿热，还有那些检查，我们不用记得特别的清楚，只要知道如果要想诊断风湿热的话必须有专科医生按照刚才说的症状同时加上诱使你叛变的链球菌的存在，然后我们才可以诊断，否则的话它就不是风湿热了，它就是类风湿，风湿，类风湿这两个词我们在广告里面都经常听到，今天为止大家终于清楚到底他们是怎么样的一回事儿。
继续向下看第二个赔付条件，既然我们这个理赔的条款叫做风湿热导致的心脏瓣膜损伤，所以第二个理赔条件当然是必须要有心脏瓣膜的损伤才可以，我们的心脏瓣膜在我们的身体里面它就像一个匝机一样，控制着血液的单向的进出，但是因为我们的这个免疫系统受到了坏人的教唆之后去攻击我们的瓣膜，所以它就变得破破烂烂的和细菌性心内膜炎造成的结果一样，我们的瓣膜变得不能使用了，但是大家注意对风湿热导致的心脏瓣膜病有一个非常好的现象，它的这个对于瓣膜的损伤要求要比其他的瓣膜病要轻，对吧？我们刚才在一开始的条款解读当中就看到了，它只要求我们有轻度的损伤就可以理赔，这是非常好的，但是我们知道风湿热一得我们看见那个狂暴的小人了吗？他攻击你身体所有的地方，所以你这个时候你面临的不仅仅是包括你心脏瓣膜的一个损伤，而是你全身各个的器官包括你的大脑，包括你的皮肤，包括你的心脏，所以这个心脏的轻度的损伤并不意味着带给你的麻烦会少。
拒赔的条件很简单，第一个在你的身体里面不能够诊断风湿热，当然就不适用于风湿热的这个条款，我们在一开始所学习到的那个拒赔的案例当中就是这样子，虽然你的心脏瓣膜出现了问题，但是你的心脏瓣膜的问题并不是由风湿热引起的，所以那么就要到别的理赔条款当中去寻找他的理赔的程度，那就是心脏瓣膜一定要达到中度和重度的这样的一个反流和狭窄才可以赔偿。这节内容大家可以往前翻，在我们的心脏瓣膜的赔付条件当中去学习和寻找。还有一个拒赔条件就是必须要有专业医生的定量的检查，这个定量的检查，刚才我们在风湿热的检查当中已经大家已经看到了，实际上就是做一个B超，专业的医生会根据B超的结果会去测量你的这个瓣膜的大小，他测量的结果看有没有达到20%的和30%的一个是狭窄，一个是关闭不全的这样一个症状，如果达到那么就可以完全理赔，如果没达到，对不起可能还不到赔付的条件，我们身体内的正常的瓣膜，我们可以看到正常的瓣膜它张开可以张很大，而当你的瓣膜受到了身体细菌也好或者我们自身免疫系统的攻击也好，它就张不开了，这个时候测量它张开的原来正常面积的多大就可以得到你是不是符合理赔条件的这样一个结论。
来看关键字，首先就是疾病的名称一定要有风湿热导致的心脏瓣膜病的这个前提，如果不是风湿热导致的心脏瓣膜病，大家注意他的标准就远远的不是20%和30%了，而是中到重度，对吧？所以第一个这个理赔条款他的名字非常重要，我们一定要看看它是不是已经诊断了风湿热。第二个就是我们看一下它的瓣膜损伤的标准能不能达到理赔的条件？就是20%的关闭不全或者30%的狭窄基本上在轻度范围之内。
那么为什么在我们的条款当中要设立这么多的定义和限制，是我们的保险公司不想理赔吗？当然不是！主要设立这些条款的原因是因为我们的重疾险它的赔付的目标是非常清楚的，重疾险赔付的是什么样的人呢？就是因为疾病或者这个疾病的治疗导致他丧失了劳动的能力并且丧失劳动能力之后，还需要去持续的支付生活的费用，治疗的费用，康复的费用，这样子一方面没有了收入，一方面不断的支出，这样的一个风险才是我们整个的重疾险所需要保障的这样的权益，那么当你的条件没有达到理赔条件的时候，对你的生活造成的损失没有达到重疾险所需要保障的这种重大的经济损失，也许你的经济损失只是在海面上露出了冰山的一角，就是一次性的大额的医疗费，至于后续的丧失了你的工作的能力，需要长期的治疗，长期的康复，长期的被人照顾这些是并不存在的，那么怎么去解决这样的问题？最简单的方法就是我们在设计保险的时候，一定要为我们的客户做到轻重搭配，只有这样才能够给我们的客户提供一个真正的保障，用重疾险去保障他因为得病和因为这个丧失了工作能力之后的继续的生活治疗的开支，用我们的轻疾险或者是报销型的医疗保险去解决他仅仅是需要一次性治疗的这样的大额的费用。