急性胸痛的鉴别诊断 [复制链接]

一、急性高危胸痛

1、急性心肌梗死

急性胸痛中有15-25％的患者被确诊为急性冠脉综合症（acutecoronarysyndrome，ACS），ACS包括不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris，UAP）、急性心肌梗死（acutemyocandialinfarction，AMI）和猝死（suddendeath，SD），是临床常见的心脏急症，也是造成急性死亡的重要原因。美国每年死于冠心病60万人，其中60％-65％猝死死于院外，而3％急诊诊断为心源性胸痛病人，在30天内有可能发生恶性心脏事件，约2％的急性心肌梗死患者由于各种原因导致漏诊，其急性期病死率是确诊患者的2倍。

对急性胸痛患者，诊断的难点也就在于如何鉴别急性冠状动脉综合征与其他病因所致的胸痛。应尽快了解病史、查体、并完成心电图及心肌损伤标志物检测，综合判断胸痛患者是否存在危及生命的疾病，以快速决定是否需纳入快速通道。对于低危的胸痛患者，可观察6小时，若无反复胸痛发作，可行负荷试验评价，试验结果阴性可安全出院。

具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T的动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3个特征中的2个即可诊断AMI。临床症状对AMI的诊断缺乏足够的敏感性和特异性，因为AMI的临床表现差异很大，从无症状→症状轻微甚至漏诊→心脏性猝死或严重血流动力学障碍均可出现，而心电图诊断AMI的敏感性可达80％，且心电图的ST段抬高与否对决定是否采用再灌注治疗具有决定性意义。

目前肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）已不再作为诊断AMI的金标准，仅在不能检测心肌肌钙蛋白时作为最好的替代指标，而心肌肌钙蛋白具有几乎％的特异性和高度的敏感性，故生物学标志物首推心肌肌钙蛋白，其次才是CK-MB。由于心肌肌钙蛋白反应迅速，可以反映显微镜下才能见到的小灶性心肌梗死，使过去不能诊断的小灶性心肌梗死得到明确。

应在10min内完成初步评价，通过病史、体检、心电图及初次心脏生物标记物检测。20min内确立诊断，综合上述结果可确定AMI；心电图+心脏标记物正常，15min后心电图复查，6-9h，12-24h心脏生物标记物复查。AMI一旦确立诊断，应按指南规范及时治疗，早期再灌注治疗是改善心室功能和提高成活率的关键。

2、主动脉夹层（aorticdissection，AD）

系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。AD的平均年发病率为0.5-1/10万人口，在美国每年至少发病例，最常发生在50-70岁的男性，男女性别比约3:1，40岁以下发病者应除外有家族史者及马凡综合征或先天性心脏病等。AD的主要高危因素主要包括：高血压、主动脉粥样硬化、主动脉中层病变（如Marfan综合征）、内膜撕裂（二叶主动脉瓣、主动脉狭窄）以及妊娠、主动脉炎、创伤等。

诊断要点：

（1）突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛；

（2）类似“动脉栓塞”表现（有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关，脑、心肌、肠、肾脏以及脊髓均可累及）；

（3）有高血压及动脉粥样硬化病史，且大多入院时血压均较高，但亦有以休克为初始症状者，此时往往已累及心包；

（4）心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音；

（5）主动脉CT扫描可确诊，CT可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等征象，从而确诊主动脉夹层的存在。尽早开始镇静镇痛、控制血压、心率和减慢左肌收缩等，确诊后禁用抗栓药物。有适应症者尽早行外科手术。

3、急性肺栓塞

与前两种疾病相比，肺栓塞漏诊率和误诊率普遍偏高，误诊率达20％，在美国，深静脉血栓的发病率为0.1％，而肺栓塞的发病率为0.05％，年发病约60万人；病死率高，发病1h内猝死率11％，总死亡率32％，快速作出正确诊断十分重要。肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，表现为典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）不足30％患者。

肺栓塞的主要体征表现为肺动脉高压及右心功能衰竭的体征和下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。

英国年急性肺栓塞规范化诊疗流程建议，对任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者，都要考虑急性肺栓塞的可能。大面积肺栓塞，出现严重呼吸困难、呼吸增快、胸痛、紫绀、低氧血症，甚至晕厥。心电图可呈急性右室负荷的特征性改变，D-二聚体可助诊断。UCG及肺增强螺旋CT亦能提供诊断依据。

4、气胸

临床表现：

（1）突发剧烈的胸痛、呼吸困难，胸痛可放射至同侧肩部、对侧胸廓或腹部，类似AMI或急腹症。

（2）喘憋症状尤为明显，80％的老年气胸表现为呼吸困难，而胸痛症状不明显。

（3）如果气胸发生在左侧，会出现心电图异常Q波，酷似AMI，但气胸引流后ECG恢复正常。

（4）体检气胸侧胸廓运动减弱，纵隔移位（心脏浊音及心尖搏动移向健侧），叩诊鼓音，语颤减弱或消失，呼吸音消失。

（5）胸部X线示肺外周部分空气，无肺纹理可确诊。治疗为迅速排气。

二、低危胸痛

1、食管疾病

非心源性胸痛中，有半数来自食管病变。食管疾病所引起的胸痛与心源性胸痛非常相似，但前者引起的胸痛一般与进食有关，同时还伴有一些消化道症状。食管疾病中以胃食管反流病（GERD）最为常见，其表现为胸骨下方或胸骨后持续样疼痛，在进食后发生或进食时疼痛加重。

2、急性心包炎

呈尖锐性及稳定性疼痛，可放射至肩胛骨、前胸、上腹部或后背。通常有胸膜疾病的成分，向前倾斜身体可缓解症状。干性心包炎可闻及心包摩擦音。

3、胸膜炎

干性胸膜炎病变局限者X线片可无明显变化，胸腔积液较少时见肋膈角变钝，胸腔积液较多时可见弧形积液影，超声检查可见液性暗区，可提示穿刺的范围、部位和深度。胸腔积液和组织学检查可明确病因。

4、颈椎骨关节炎

可引起神经根损伤，疼痛可放射至前臂，偶尔也可引起前胸痛，但这种疼痛在作颈部运动时由于脊椎孔狭窄故可使疼痛加剧，斜位颈推X线摄片可示脊椎孔狭窄则提示本病诊断。

5、胸廓出口综合征

本病是由于前斜方肌或颈肋异常压迫臂丛神经和锁骨上动脉而产生上肢的感觉、运动和血行的障碍。可有臂痛和前胸痛的表现。体征有尺神经分布区域的感觉减退或过敏，挠动脉搏动减弱、指端发凉等。颈椎X线可显颈肋及第一肋骨畸形等征象。

6、肋间神经炎、胸椎或脊髓损伤、纵隔肿瘤、肺尖上部癌以及隔疝等：均可累及臂丛下支神经，引起胸痛。

7、非化脓性肋软骨炎及胸壁外伤或感染：可出现胸痛，但多伴压痛。

8、带状疱疹

常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。

9、心脏神经官能症及其他精神因素所致如戒断综合征

这些病人常有焦虑不安、心悸、坐立不安以及含糊不清的胸部不适的主诉，但必须除外辅助检查阳性发现者作为排除诊断。

总结与建议

急性胸痛的病因十分繁杂，较易引起误诊和漏诊。在诊断过程中应尽早对疾病进行评估，诊断思路应从高危到低危。高危患者生命体征不稳定，应该首先稳定生命体征，做到先救命，后诊病。要动态、严密地观察病情变化，必要时要重复检查以及及时请相关科室会诊，通过多学科合作，为胸痛患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高胸痛的早期诊断和治疗能力，减少误诊和漏诊，既要避免治疗不足又要避免过度治疗。

总之，对于急性胸痛，应做到快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费。

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