作者：医院师幸伟 杨波 谢刚等
随着人口老龄化和心血管疾病发病率的上升,慢性心力衰竭(CHF)的患病率也逐年升高,其较高的死亡风险使得CHF一直是心血管病研究的热点[1-2]。CHF失代偿期死亡的重要原因与患者血流动力学失稳和神经内分泌紊乱有密切关系，两者相互影响[3]。人们在试验药物和开发器械的同时，也在研究如何进行危险分层，识别高危患者。心功能分级是临床最常用的指标，但因其主观性较强，分层存在较多问题，目前比较认可的是多因素综合评价和单项指标的联合，前者临床应用比较广泛的有：西雅图心力衰竭模型(Seattleheartfailuremodel，SHFM)、心力衰竭生存评分(HFSS)、急性生理与慢性健康评分(Apache评分)、music风险评分等[4-5]。其各有优缺点，但对于CHF失代偿期患者的死亡风险评估。综合性评估要属Apache评分，其可以反映CHF失代偿期患者的生理变化，对于其短期预警价值较大[6-7]。单项指标中通过心电学评估的有：QRS时限、T波电交替、窦性心律振荡、心率变异性(HRV)、心率减速力(DC)等[8]。DC为年德国学者Schmidt等[9]提出的新指标，其定量反映迷走神经的功能状态，在急性心肌梗死的猝死风险预警方面有明显优越性。自主神经紊乱为CHF患者死亡风险重要原因之一，本研究拟通过DC评价CHF时迷走神经功能状态，比较其与综合评价Apache评分的相关性，同时比较DC与HRV的关系，为DC预警CHF死亡风险提供更确切的证据。
资料和方法
1.一般资料：选择年5月至年5月在医院心内科临床确诊为CHF患者74例，均评价为失代偿期，心功能Ⅱ~Ⅳ级(NYHA分级)，男40例，女34例，年龄60~70岁。全部为窦性心律，无严重心动过缓，无心脏永久起搏器植入史，排除其他系统严重疾病或病情不稳定的患者。医院伦理委员会的批准，并取得患者和家属的知情同意。
2.方法：患者在临床确诊和治疗前行动态心电图监测，采用动态心电记录器和分析软件(DM-3A和DM-4A，美国DMS公司)，采集患者24h的心电图数据，有效动态心电图记录总时间18h，将心电图记录资料在DC及HRV程序下处理。排除异位搏动、人为影响和逸搏等干扰因素，同时收集患者生命体征、生化检验、血气分析和超声心动图相关指标，依据CHF指南治疗。同时在治疗前应用ApacheⅢ评分细则对患者进行死亡风险评估。患者出院后电话随访其1~3个月内的生存情况，心率减速力测定[10]：①确定减速周期:将24h动态心电图经Hz数字化自动处理系统转化为以心动周期RR值为纵坐标的序列图，将每一个心动周期的RR值与前一心动周期比较，比前一个心动周期延长者，称为减速周期。当实测的RR值比前一心动周期值延长或缩短5%时，该周期则被自动剔除。②确定心率段的长短并有序排列:以每一个减速点为心率段中心，取心率段数值为30个周期，然后进行不同心率段的有序排列。③对应周期取值和计算DC值:经位相整序后，分别计算对应周期的平均值，最后算出DC值，心率变异性检测指标:①RR间期总体标准差(SDNN)；②5minRR间期平均值的标准差(SDANN)；③相邻RR间期差值的均方根(RMSSD)。
3.统计学处理：采用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，计量资料检验采用t检验，P0.05表示差异有统计学意义。相关性采用Pearson相关分析，相关系数用ｒ表示。
结
果
1.治疗前后情况分析:患者好转61例，住院死亡5例，出院1个月内死亡3例，失访5例。临床好转病例中，治疗前DC和HRV(SDNN、SDANN、RMSSD)的指标较低，治疗后明显升高，治疗前后比较差异有统计学意义(P0.05)，治疗前Apache评分治疗前高于正常值，治疗后有所降低，治疗前后比较差异有统计学意义(P0.05，表１)。
2.相关性分析
C与HRV中3个时域指标的Pearson相关性分析显示皆为正相关，与SDNN的r值为0.，与SDANN的r值为0.，与RMSSD的r值为0.，DC和SDNN、SDANN的相关性为中度相关，与RMSSD相关性为低度相关。DC与Apache积分的pearson相关性分析显示为中度负相关，r值为-0.，4组资料的相关性检验：P0.05，各组相关性分析的散点图分布(图1)。
图1DC与SDNN、SDANN、RMSSD和Apache评分相关性分析的散点图
3.ROC曲线下面积DC、SDANN和Apache评分预测CHF失代偿期短期内死亡率的ROC曲线下面积(AUC，图2)。DC的AUC为0.，95%CI:0.~0.，HRV的AUC为0.，95%CI:0.~0.，Apache评分的AUC为0.，95%CI:0.~0.，比较三者AUC显示Apache评分预测CHF失代偿期患者死亡风险的价值为高度，DC的AUC略高于SDANN，两者预测CHF失代偿期患者死亡风险的价值皆为中度。
图2DC、SDANN和Apache评分死亡预测的ROC曲线
讨
论
心脏的神经包括交感神经、迷走神经和感觉神经，前两者为心脏运动神经，后者为心脏传入神经，其中交感神经与迷走神经对心脏的作用是互相补充和拮抗，一旦平衡打破，则会诱发异位节律，降低心室颤动(室颤)阈值，增强室颤机会，过去把心脏性猝死时出现“交感风暴”解释为交感过度兴奋所致儿茶酚胺分泌过多，其实新的研究发现:迷走神经紧张性减弱的程度远大于交感神经的兴奋程度[11]。现在人们
