心包填塞（Cardiactamponade,CT）是房颤消融术中常见的危及生命的并发症。年欧洲心律学会最新发布的房颤指南指出，房颤消融术中CT的发生率约为1%[1]，也是最常见导致围术期死亡的原因。CappatoR等的研究显示约四分之一的房颤消融围术期死亡与CT相关[2]。其发生原因包括：（1）.不恰当的房间隔穿刺；（2）.左房操作所致的机械损伤；（3）.消融损伤（部分病例可有“pop”）。既往有文献指出，线性消融与高能量消融与CT的发生有关，且10例患者中8例发生了“pop”。同时也有文献指出左心房直径较小也是CT发生的危险因素之一[3]。
然而，作为房颤消融术中的恶性并发症，CT处理在指南及专家共识中目前仍缺乏明确的临床路径。因此，我中心作为年房颤消融手术量超过台的大中心，总结了近7年的CT患者，初步提出房颤消融术CT的处理流程，为今后的围术期并发症的处理提供经验。
1.CT的识别急诊处理
患者术中或术后突发胸闷、呼吸困难、烦躁、意识模糊或丧失，此时应怀疑CT的发生，此时紧急行床边经胸超声心动图（大量心包积液）及术中行X线检查（心影搏动消失和透亮带）证实心包积液（Pericardialeffusion,PE）。CT定义为PE伴有血压下降，低于90/60mmHg。一旦CT诊断明确，行床边心超及X线的同时应做好准备立即行超声引导下心包穿刺，并置入心包引流管，同时需要立即开放深静脉通路。心包引流置入后立即将心包内积血引流干净，并将心包积血行血气分析以协助判断其出血来源，后每10~15min抽吸1次，并记录其对应时间点的引流量。引流的积血可以经自体回输装置回输。
2.临床遇到心包压塞常用的医嘱单
3.外科干预
经过心包穿刺引流及内科治疗，大部分的CT患者血流动力学状态可以纠正，出血逐渐停止，然而少部分危重患者虽然经过心包引流出血仍然无停止的征象，血流动力学不断恶化，需要外科干预。但是CT的外科干预在指南及专家共识中目前仍缺乏明确的临床路径。一项荟萃分析的结果表明，房颤消融术后CT近16%患者需要外科干预[4]。开胸修补创伤较大，但是作为处理少数危重CT患者的最终手段，其决策往往是困难的，尤其是对于经验不足的中心。不恰当处理方式可能会造成不必要的创伤，不及时的处理造成严重后果。特别是对于心包穿刺引流后持续性出血的患者，当心包腔内出血量大，经过较长时间的观察，心包腔内形成大量血凝块，血凝块限制心脏搏动同时心包出血仍然持续，此时患者可能产生呼吸心搏骤停的严重后果。
随着房颤射频消融手术在越来越多的中心推广，当CT发生时，如何识别需要外科干预患者成为困扰临床医生的问题。因此，我中心总结-医院行房颤射频消融的患者的临床数据，着重分析房颤射频消融术中的心包填塞患者何时需要外科干预，文章于年11月发表在JournalofInterventionalCardiacElectrophysiology[5]。
在例房颤消融手术中，32例患者发生CT需要进行心包穿刺引流，其中11例患者需要外科修补。通过观察32例患者的临床特征发现：14例患者心包穿刺后，经1次充分的心包引流及内科治疗，出血停止（A组）；14例患者经过心包穿刺引流及内科处理后，仍有持续性出血（B组）；4例患者心包穿刺后因出血量过大、速度过快（超过ml/30min），不间断的心包引流仍不能将心包内积血完全引流干净，而进行急诊外科修补（C组）。A组与C组CT患者的决策并不困难，但对于B组持续出血的CT患者其决策往往是困难的。我们对B组患者进行了危险因素分析，发现外科干预与出血速度有关，而与心包内出血来源为动脉或静脉系统无关。通过对出血速度的分析，绘制ROC曲线发现，心包穿刺后1小时内出血量大于ml对于外科干预具有较好的预测价值。同时，我们的观察发现，仍有2例患者虽然心包穿刺后1小时内出血量不多，但在1小时后的观察期间内出现了出血加速，也因此进行了开胸修补。
因此，基于我中心的处理经验，提出了围术期心包填塞的初步临床路径，需要外科干预的患者可以概括为以下3类：（1）.快速不可控的大出血（30min内出血超过ml）；（2）.心包穿刺后1小时内出血＞ml；（3）.1h后观察期间心包内出血加速。临床路径图概括如下：
值得
