白癜风用什么药物 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4929171.html双联抗血小板治疗（DAPT）在显著降低支架内血栓和主要CV事件风险的同时，也会增加患者的出血风险。PCI围术期出血是不容忽视的并发症，对于高出血风险（HBR）人群而言更是如此。如何合理制定DAPT疗程，优化抗栓方案，不仅是领域内长期争议和探讨的焦点，更对降低HBR患者出血风险具有重要的指导意义。年9月18日，由美敦力主办的亚太地区POSTESC学术交流线上会议重磅举行。多位亚太地区心血管领域专家相约云端，围绕HBR患者如何降低出血风险问题，共同探讨和解析HBR治疗领域的最新进展和前沿热点。
来自中国、印度、马来西亚、泰国的专家参与了此次亚太会议讨论
本次会议诚邀哈尔滨医院候静波教授与印度RubyHall诊所Shirish（M.S.）Hiremath教授担任主席。医院杨峻青教授、马来西亚PusatPerubatan大学RameshSingh教授、医院周袁申教授和泰国中央胸科研究所PurichSurunchupakorn教授分别带来精彩的主题演讲和病例分享。此外，首都医科大医院彭建*教授、上海交通医院沈成兴教授、新加坡国家心脏中心JackTan教授、印度Apollo医院RahulGupta教授与马来西亚国家心脏中心AminAriffbinNuruddin教授共同参与了会议讨论。
杨峻青：ONYXONEACS亚组分析
亚太POSTESC
ONYXONE研究是一项国际多中心单盲随机研究，旨在对比永久涂层的佐他莫司洗脱药物支架（ResoluteOnyx）与无聚合物药物洗脱支架BioFreedom支架在PCI术后仅接受1个月DAPT治疗的高出血风险患者中的安全性及有效性。杨峻青教授就此做了深入解读。ONYXONE研究的主要安全性终点为1年内心源性死亡、心肌梗死以及支架内血栓；次要终点为1年靶病变失败（TLF、心源性死亡、靶血管心梗或心源性靶病变血运重建）。研究共计入组1,例高出血风险患者，以1:1方式随机分为ResoluteOnyxDES组（n=）和BioFreedomDCS组（n=）。结果主次要终点均达到预设的非劣效性，即对于只使用一个月双抗治疗的高出血风险患者，使用佐他莫司涂层支架的安全性和有效性不劣于无聚合物涂层支架。
ONYXONEACS亚组分析，随访了1,例HBRACS患者1年。ResoluteOnyxDES组纳入包括STEMI、NSTEMI和不稳定型心绞痛患者在内的ACS患者共例，BioFreedomDCS组例。亚组分析结果显示，ResoluteOnyx支架治疗ACS高出血风险患者是安全有效的。在主要终点方面，ResoluteOnyxDES组随访1年时的心源性死亡、心肌梗死和支架内血栓事件发生率显著低于BioFreedomDCS组（12.1%vs.8.4%，P=0.）。（图1）
图1.ONYXONEACS亚组分析结果
OnyxONEGlobal研究纳入了53%ACS患者和33%AF患者以及80%B2/C型患者。证实了广泛的HBR患者应用ResoluteOnyx支架后1个月DAPT的安全性和有效性。ResoluteOnyx支架也成为第一且唯一一个CE认证的高出血风险患者可以接受1个月双抗治疗的药物洗脱支架。
RameshSingh：明确HBR定义，重视患者评估
亚太POSTESC
DAPT疗程越长，患者所面临的出血风险越高，而使用短DAPT，则患者可能面临缺血风险。因此，如何制定DAPT疗程来平衡出血与缺血风险是临床中的重要问题。RameshSingh教授指出，复杂PCI患者可能需要更长的DAPT，而HBR患者则需要更短的DAPT。LEADERSFREE、ZEUSHBR、SENIOR三项研究，随机对比了在出血风险增加的患者中，分别植入DES与BMS后1个月DAPT治疗的结果，DES显示出优越的安全性和有效性。DAPT研究显示，PCI术后1年大出血率3%（基本排除HBR患者）。而以上三项纳入了出血风险增加患者的试验显示，1年BARC3~5出血率较高。LEADERSFREE为7.2%，ZEUSHBR为4.2%，SENIOR为3.5%。对于进行抗血小板治疗的患者，HBR患者未被很好的鉴别，也常常被排除于支架试验之外。因此，该部分患者的出血风险被低估。
准确定义HBR是通往患者安全的重要一步。目前可用的6个出血风险评分，在预测出血方面有一定的准确性。但是在HBR患者群体中均未得到验证。年发布于Circulation的ARC-HBR专家共识，提出了高危出血风险的20条标准，包括14项主要标准和6项次要标准，主要标准被定义为1年BARC3或5型出血发生率≥4%或ICH风险≥1%的出血风险因素，次要标准被定义为1年BARC3或5型出血发生率＜4%的出血风险因素。如果患者满足至少1条主要标准或2条次要标准，则可以定义为PCI高出血风险人群。
经验分享——HBR患者病例两例
亚太POSTESC
周袁申教授首先分享了一则HBR患者病例。患者60岁女性，年在OM和LCX分别植入一枚支架；年因胸闷疼痛入院，诊断为NSTEMI合并高血压3级、高脂血症、高尿酸血症和慢性胃溃疡等。冠脉造影显示RCA近端狭窄60%，经PCI植入一枚支架后效果良好。但术后当天，患者突发心源性休克。心肺复苏后，紧急植入IABP。然而，心电图示心率和血压再次逐渐下降。再次心肺复苏，并植入临时起搏器。次日，经超声心动图发现心包积液，立即心包穿刺。明确患者为心包膜积液引起心脏骤停和心源性休克。引流充分后，血压和心率逐渐恢复正常范围。周袁申教授总结，在PCI治疗中，心包积液与冠状动脉穿孔密切相关。冠状动脉穿孔是造影剂或冠状动脉血液外渗的证据，是一种严重的并发症，其发生率小于1.0%。女性和老年人更容易出现穿孔。
PurichSurunchupakorn教授讲解了一则60岁女性HBR患者病例，该患者被诊断为急性胆囊炎并接受2周的抗生素治疗。出院2周后，因胸痛再次入院。冠脉造影显示患者左主干99%狭窄，RCA远端40%弥漫性狭窄。在经过治疗策略讨论及遵循患者意见后，决定行PCI；鉴于OnyxONE研究关于HBR患者中支架应用的循证依据，最终选用了ResoluteOnyx支架。采用半顺应性球囊扩张后，选用1.75mm旋磨头进行旋磨。再次扩张后植入一枚Resoluteonyx支架，最后应用了双球囊对吻技术和近端优化技术，成功完成手术，且该患者在1个月后可以进行外科腹腔镜胆囊切除术。PurichSurunchupakorn教授表示，患者年龄越大，出血风险越高，外科手术的风险也越高。由于冠状动脉搭桥准备时间较长，有时紧急PCI是不可避免的。
各抒己见——碰撞思维火花
亚太POSTESC
Shirish（M.S.）Hiremath教授：目前随着人口老龄化，临床中高龄患者日益增多。对于具有高出血风险的高龄患者而言，抗血小板治疗的安全性更为重要。OnyxONE研究为HBR患者PCI术后1个月DAPT添加了有力证据；ResoluteOnyx支架也是唯一一个欧洲批准的可以采用短期DAPT治疗的支架。该支架的设计特点决定了它可以减少对于抗血小板治疗的需求。OnyxONE研究中对两种不同支架比较的结果也提示我们，新一代的药物洗脱支架具有可应用短期DAPT治疗的优点。以后，双联抗血小板的应用也许会逐步减少，会更多地单独应用替格瑞洛或氯吡格雷。这些新的研究结果将会对临床治疗产生重要的指导作用。
候静波教授：ACS患者在急诊时，我们很难明确判断患者是否为HBR。对于此类患者，我们可能结合其年龄、病史、出血史等来进行判断。在PCI术后，我们需要制定DAPT治疗策略。临床中有许多患者面临高出血风险或高缺血风险。如果给予此类患者单联抗血小板治疗，可能会面临一定的风险。但是，如果有专门的器械可以支持短DAPT治疗，比如ResoluteOnyx支架的出现，那么就为高出血风险患者进行1个月DAPT治疗提供了一项有力武器。
沈成兴教授：我们在临床中经常遇到HBR患者，很多中国人有吃辣、喝酒、抽烟等不太健康的生活习惯。对于服用阿司匹林亦存在一些问题。随着医疗技术的发展，新型支架比如ResoluteOnyx的出现，PCI手术流程也越来越规范，患者PCI术后血栓风险越来越低。可能会不再需要太强效、疗程太长的DAPT。未来对于亚洲患者而言，如果60mg替格瑞洛单药能够给予安全有效的治疗，不失为一项好选择。JackTan教授：ONYXONE系列研究结果的公布为临床医师处理高出血风险的冠心病患者提供了重要启示，同时ResoluteOnyx支架的出现也为术者提供了更多的选择。ONYXONEACS亚组研究中另一个值得注意的是抗血小板药物的应用，对于高风险患者而言，ResoluteOnyx支架术后一个月的DAPT切实可行，但后续的抗血小板治疗究竟是选择阿司匹林还是P2Y12抑制剂仍有待更多循证支持，阿司匹林是否会导致更多的出血事件，也值得
